王剑明医生的科普号

4. 胰胆管汇合异常所致胆囊病变与胆囊癌胰胆管汇合异常是一种先天性畸形，尽管胰胆管汇合异常并非胆囊原发性病变，但胰管在十二指肠壁外汇合入胆总管，丧失oddi括约肌控制功能，胰液逆流入胆囊，会引起胆囊病变。长期慢性炎症刺激引起黏膜反复再生和修复，部分上皮呈不典型增生或肠上皮化生，最终导致胆囊恶变，在组织学上多表现为乳头状癌。约10%的胆囊癌患者合并胰胆管汇合异常[39]。因此，对于胰胆管汇合异常所致的胆囊良性病变，为了预防胆囊癌的发生，应考虑行胆囊切除术，且胆囊标本应广泛取材进行病理学检查。全文总结虽然现代影像学技术及病理诊断技术在不断发展，但各级医院的诊断与治疗水平参差不齐。因此胆囊良性疾病诊断与治疗的关键在于在专业的大型医疗中心做到：（1）充分利用临床资料和影像学鉴别诊断众多胆囊良性病变。（2）严格把握术前诊断和术中规范化病理取材及诊断两关。（3）充分利用现代循证医学研究证据进行合理规范化诊断与治疗。这样既能避免盲目扩大胆囊良性病变的手术指征，又能及时发现胆囊癌变的倾向，以免错失手术良机。

3.胆囊慢性炎症与胆囊癌3.1影像学检查鉴别诊断：超声及CT检查对慢性胆囊炎及早期胆囊癌的鉴别诊断较为困难，盲目相信影像学检查容易走进胆囊慢性炎症的诊断误区。胆囊壁内含有非常丰富的毛细血管，CT增强检查示连续光滑、致密的环状线条影。慢性胆囊炎则很少侵犯破坏固有层，因此，胆囊黏膜连续且完整，增强扫描黏膜呈环形强化。胆囊癌的癌细胞可侵犯囊壁各层结构，导致囊壁的固有层毛细血管遭侵蚀破坏，CT增强检查示黏膜线中断，呈不连续非闭合环。此外，黄色肉芽肿性胆囊炎是慢性胆囊炎的一种特殊类型，MRI检查特别是弥散加权成像在其与胆囊癌的鉴别诊断具有独特的优势[34]。3.2临床认识误区及正确认识对于胆囊慢性炎症，无论有无症状，临床上存在“激进”与“保守”两个极端。前者夸大胆囊癌变的风险，后者难免存在侥幸心理。首先必须认识到胆囊慢性炎症是胆囊癌的高危因素。慢性炎症及相关因素（如幽门螺杆菌感染、伤寒感染、肥胖、糖尿病、代谢异常等）增加胆囊癌变的风险，但也有研究结果显示服用阿司匹林能够降低胆囊癌发病风险[35,36]。其次，胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化、点状钙化或多个细小钙化被认为是癌前病变。病理组织学检查常见胆囊癌癌旁组织呈慢性炎症改变，部分上皮呈不典型增生或肠上皮化生等癌前病变，推测其原因为：结石的机械性刺激和胆囊慢性炎症，使胆囊粘膜反复损伤、再生和修复，在此过程中出现上皮异型增生，进而导致癌变。单核苷酸多态性研究结果显示炎症相关基因与胆囊癌相关。一项来自上海和智利的病例对照研究结果显示：胆囊炎患者血清和胆汁中的炎症相关标志物如CXCL8、CXCL10、CCL20、C反应蛋白、抵抗素、血清淀粉样蛋白A等与胆囊癌密切相关，OR值为7.2～58.2[36]。黄色肉芽肿性胆囊炎易与胆囊癌混淆。少数慢性胆囊炎基础上可出现上皮的非典型增生及胆道上皮内瘤变（Biliary intraepithelial neoplasia,BilIN）。BilIN不形成明显肿块（<1cm），上皮无复杂的生长方式和间质浸润。根据细胞的异型性分为BilIN-1、BilIN-2和BilIN-3，分别对应低级别、中级别和高级别病变，BilIN-3进展为浸润癌的风险明显增加[37]。此类病变常无明显肿块，多偶然发现。3.3临床对策对无症状慢性胆囊炎，可予以饮食调整、利胆化瘀等对症治疗；对有症状慢性胆囊炎，反复发作、胆囊壁增厚达大于4mm，伴有胆囊结石或瓷性胆囊，黄色肉芽肿性胆囊炎等，建议尽早手术，并注意胆囊标本应广泛取材进行病理学检查[38]。

2. 胆囊结石与胆囊癌胆囊结石是一个永恒的话题。早在1903年，Mayo就认识到胆囊癌患者同时存在胆囊结石。20世纪30年代，Graham提出胆囊结石与胆囊癌相关，并建议对胆囊结石患者行胆囊切除预防胆囊癌发生。2.1 影像学检查鉴别诊断：超声检查是目前诊断胆囊结石的首选检查，其诊断胆囊结石的敏感度为97%，特异度为95%，准确率为96%。超声检查诊断不明确时，CT及MRI检查可作为诊断胆囊结石的补充手段。CT检查对钙含量高的胆囊结石及胆囊结石导致的胆囊周围炎症、脓肿等诊断准确率较高，但对钙含量较低的胆囊结石诊断灵敏度、特异度均不佳。MRCP检查可发现超声和CT检查不易检出的胆囊和胆总管的小结石。部分Mirizzi综合征通过CT及MRI检查难以与胆囊癌鉴别。因此，影像学资料是胆囊结石患者临床诊断与治疗决策的重要参考。2.2 临床认识误区及正确认识：不是所有胆囊结石都会进展为胆囊癌，也不必“谈石色变”。Shaffer等[3]的研究结果显示：约85%的胆囊癌患者合并胆囊结石。近年国内几次大样本调查研究结果显示胆囊结石患者发生胆囊癌的相对危险度为13.7，约59.3%～=83.7%的胆囊癌患者合并胆囊结石；而胆囊结石患者中1.5%～=6.3%合并胆囊癌[23-25]。此外，随着结石大小增加，胆囊癌发生的风险随之增大。胆囊结石患者中，单个结石直径＞3cm者患胆囊癌的风险是直径 ＜1cm者的10倍[23]。Roa等[22]和Mathur等[26]研究结果也证实结石数目与胆囊癌变亦存在关联。虽然目前关于胆囊结石的成分和致突变、致癌性尚无确切结论，但有研究结果显示：与胆囊癌并存的结石种类以胆固醇结石为主，为82%～=90%，而胆色素结石仅占7%～=15%[21, 22]。结石中含有的重金属成分如铬、铅、锌、铜等元素，将增加胆囊癌的发病风险[27]。胆囊结石常伴有慢性感染,伤寒杆菌携带者胆囊癌发病率可增加12倍；幽门螺杆菌携带者的胆囊癌患病率增加6倍，可能与细菌诱导胆汁酸降解有关[3, 28]。有研究结果显示：结石形成过程中，2/3伴有梭状芽胞杆菌，该菌可将胆酸转化成去氧胆酸，后者是与多环芳香碳氢化合物致癌有关的物质；动物实验结果显示：胆酸、去氧胆酸、胆固醇制备的甲基胆蒽做成丸剂植入猫的胆囊，可诱导胆囊癌发生[21]。Lai等[29]的研究结果显示糖尿病是形成结石的危险因素，糖尿病与结石协同促进胆囊癌的发生。值得提出的是，Mirizzi综合征与胆囊癌有一定相关性，需要术前谨慎评估。Prasad等[30]回顾性研究4800例胆囊切除术患者，其研究结果显示：Mirizzi综合征发病率约为2.8%，而Mirizzi综合征患者中5.3%合并胆囊癌；Mirizzi综合征伴发胆囊癌者其年龄和症状持续时间与单纯胆囊结石患者比较，差异具有统计学意义。由于Mirizzi综合征包含了胆囊结石引起胆囊癌变过程中所有病理生理改变，如在影像学上难以鉴别导致胆管炎及黄疸的原因，应高度怀疑胆囊癌。2.3 临床对策 有症状的胆囊结石建议手术切除，已基本达成共识。而对于无症状胆囊结石，一直是外科医师争论的焦点[31]。虽然这部分患者没有明显胆绞痛等症状，但实际上大部分已经有消化不良、上腹饱胀等不适，这也是有症状胆囊结石和无症状胆囊结石难以区分的原因所在。目前研究报道的争论点为：随访无症状胆囊结石患者20年，结果显示：60%～=80%的患者仍无明显症状；有症状胆囊结石患者胆囊癌发生率更高[32]。但有研究结果显示：无症状胆囊结石仍有可能刺激胆囊上皮增生、瘤变，约50%的无症状胆囊结石患者在初次确诊后的10～=20年出现临床症状甚至需行手术治疗[33]。综合国内外文献，笔者认为出现下列危险因素时应考虑也应行胆囊切除术，且胆囊标本应广泛取材进行病理学检查：（1）直径＞3cm的胆囊结石。（2）合并有胆囊壁不均匀钙化、点状钙化或多个细小钙化的胆囊炎以及瓷性胆囊。（3）胆囊结石合并糖尿病。对于Mirizzi综合征的患者，建议术中行胆囊快速冷冻切片检查。

作者按：应《中华消化外科杂志》约稿，就胆囊良性疾病与胆囊癌的关系、临床误区及对策、研究进展等作一综述。此文刊发于《中华消化外科杂志》2017年4月第16卷第4期。现将原文分次转载。胆囊良性病变与胆囊癌关系的新认识随着现代影像学技术的发展以及对胆囊疾病认识的深入，胆囊良性病变（胆囊息肉、胆囊腺肌症、胆囊腺瘤、胆囊结石等）的检出率逐年增高，而部分胆囊良性病变可通过一系列病理生理过程逐渐演变为胆囊癌。目前临床医师对胆囊良性病变的认识存在诸多误区，如胆囊良性病变是否均需要手术治疗？影像学检查如何鉴别？手术时机如何选择？如何正确认识胆囊良性病变与胆囊癌的关系，合理把握外科治疗时机，是许多临床医师迫切需要了解的内容。本文将对以上问题进行阐述。1.胆囊息肉样病变与胆囊癌胆囊息肉样病变（polypoid lesions of the gallbladder，PLG），又称胆囊隆起性病变，是对影像学检查结果显示突入胆囊腔内隆起性病变的统称，其中大部分并非真正的肿瘤性病变。PLG在腹部彩超检查和手术标本中的检出率约为7%～=12%[1]。随着影像学技术的进步，其检出率呈上升趋势。PLG病理学类型包括非肿瘤性息肉（如胆固醇息肉、炎性息肉、胆囊腺肌症等）和肿瘤性息肉（如腺瘤、血管瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤等）。后者以腺瘤较多见，其余类型偶有散在病例报道。1.1胆囊息肉非肿瘤性息肉一般很小，其常见病理学改变主要是胆固醇沉积、反应性增生、炎症等，临床上容易发现却较难鉴别。胆固醇息肉主要是上皮下胆固醇沉积并形成黄色小结节突出黏膜表面，属于胆囊胆固醇沉着症之一，约占60%；炎性息肉为炎症刺激形成肉芽组织，为单发或多发的广基纤维性结节，主要成分为成纤维细胞及炎性细胞，约占10%[2-4]。这两种息肉鲜有癌变报道。1.1.1影像学检查鉴别诊断：超声检查是胆囊息肉的首选检查，但不是决定行手术治疗的唯一依据。凸向胆囊腔的胆囊癌应与胆囊息肉相鉴别，后者直径常<1cm，且基底部较窄，超声造影检查时胆固醇息肉及炎性息肉表现为无增强[5]。CT及MRI检查能够清楚显示胆囊、肝脏、肝门部的解剖关系，因此，对胆囊息肉≥10mm、伴有胆囊壁弥漫增厚者，应考虑MRI平扫+增强+弥散加权检查，以鉴别胆囊息肉与胆囊癌。1.1.2临床认识误区及对策：严格来说，大部分胆囊息肉非真正意义上的疾病，而是所谓“影像学疾病”，部分临床医师甚至对胆囊息肉采取“一刀切”的极端做法，这是不可取的。国内外研究结果显示：多发胆囊息肉几乎无恶变可能，而对于直径≤10 mm的单发胆囊息肉、年龄≥50岁、特别是女性、肥胖症、有胆石症或胆囊癌家族史患者，建议6～=12个月行彩色多普勒超声检查动态观察[2,3,6-8]。但对于快速增长的息肉，其恶变潜能应予充分重视。有学者认为：12mm胆囊息肉已经能从病理上区分良恶性改变[8]。因此，合并以下特征的胆囊息肉具有恶变倾向，建议手术切除：（1）息肉直径≥10 mm（约1/4发生恶变）。（2）息肉直径≤10 mm合并胆囊结石、胆囊炎。（3）单发息肉或无蒂息肉，且迅速增大者（增长速度＞3 mm/6个月）[9]。1.2胆囊腺肌症胆囊腺肌症（gallbladder adenomyomatosis，GBA）是一种以胆囊腺体、平滑肌慢性增生，伴有黏膜上皮陷入肌层形成罗-阿窦（Rokitansky Aschoff sinuses，RAS）为特征的非炎症性、非肿瘤性病变，手术标本检出率约为1.0%～=8.7%，影像学上易与炎症混淆[10,11]。其病理学类型分为弥漫型、节段型和基底型。GBA原因不明确，其发病机制可能与胆囊黏膜及肌层在腔内压力、感染等多种因素相互作用有关[12]。1.2.1影像学检查鉴别诊断：GBA的影像学诊断较难定性。超声检查发现RAS是GBA的特征性诊断依据，表现为增厚的胆囊壁内散在分布液性小囊泡，囊内可见强回声斑伴彗星尾征。超声造影检查时示胆囊壁不均匀增强，内可见小囊性无增强区，且胆囊浆膜层完整[13]。高频超声有助于鉴别GBA和早期厚壁型胆囊癌。将低频、高频超声联合应用，取长补短，可提高超声检查对GBA的诊断率，具有重要的应用价值[14]。MRI检查对GBA的诊断具有较高价值[15]。胆囊壁呈弥漫性、节段性或局限性增厚，胆囊壁内见多发小憩室，可与胆囊腔相通，动脉期病变区域的黏膜层及黏膜下层明显强化，门脉期和延迟期强化逐渐向肌层、浆膜层延展，弥散加权成高信号，此特征可与胆囊癌进行鉴别。1.2.2临床认识误区及对策：GBA是否会恶变，是否需要手术干预，学术界尚无定论。既往认为GBA无恶变可能，但近年已有恶变报道。日本学者Ootani等[16]在1992年分析了3197例胆囊标本，其研究结果显示：有6.4%的GBA病人合并胆囊癌，高于非GBA病人发生率3.1%。而Nabatame等[17]的研究结果显示：GBA病人中胆囊癌发生率为6.6%。Kai等[18]的研究发现胆囊癌并GBA的病人TNM分期较未合并GBA病人的分期差。据此，部分学者认为GBA可能进展为胆囊癌。但也有研究结果不支持这一观点。Kim等[19]研究了4704例胆囊标本，结果显示：GBA发生率为2.4%，且无一例合并胆囊癌。综合国内外文献，笔者认为：虽然目前尚无确凿的证据证明GBA增加胆囊癌发病率，但当GBA合并胆囊结石，癌变风险会增加；当术前影像学检查不能确定GBA是否癌变时，特别是胆囊壁增厚＞10 mm，建议尽早手术，且术中常规快速冷冻病理检查尤为重要。1.3胆囊腺瘤胆囊腺瘤具有明显的癌变潜能，且随着体积增大，风险增加。病理学形态以乳头状腺瘤多见，管状腺瘤或管状乳头状腺瘤少见。组织学可分为幽门腺型、肠型、胃小凹型和胆道上皮型，部分伴有不同程度的上皮内瘤变。1.3.1影像学检查鉴别诊断：胆囊腺瘤易与胆囊癌混淆。超声检查时，瘤体内动脉峰值流速及阻力系数可作为胆囊癌与胆囊腺瘤鉴别诊断的良好单一指标。胆囊腺瘤超声造影检查示动脉期快速增强，但消退缓慢，开始消退时间平均＞50s，而胆囊癌呈动脉期高增强且快速消退，开始消退时间为20～=40s。胆囊癌具有内部血管扭曲，局部胆囊壁破坏，邻近肝实质侵犯等特征[5]。胆囊腺瘤CT增强检查示不同程度均匀强化，但以轻-中度均匀强化为主，静脉期CT值达到最高峰，为观察其最佳时期，较小的胆囊腺瘤也不易漏诊[20]。胆囊癌CT检查示宽基底、无桑葚征的肿块，这与胆囊腺瘤不同，是两者重要鉴别点。MRI检查是两者鉴别的最佳影像学检查方法，特别是弥散加权成像，在较高B值时，胆囊癌为较高信号而胆囊腺瘤为低信号，这一方法无需对比剂，简单实用，值得临床推广。1.3.2临床认识误区及对策：胆囊腺瘤属于癌前病变，部分临床医师对胆囊腺瘤的恶变风险认识不清。正常胆囊-腺瘤-腺癌途径是由胆囊腺瘤发展为胆囊癌的重要途径。各种细胞异型性指标和DNA含量从正常胆囊上皮-单纯腺瘤-腺瘤恶变-原发性胆囊腺癌中逐渐增加并存在差异。癌变前细胞增殖分裂能力增强，DNA异倍体比例增加，恶变倾向更大。其组织学证据为：（1）组织学可见腺瘤向腺癌移行。（2）腺瘤组织在胆囊腺癌中分布。（3）胆囊癌腺癌最常见[21]。因此，具有以下特征的胆囊腺瘤应警惕恶变风险:①直径＞10 mm。②广基腺瘤。③合并胆囊结石、慢性胆囊炎。此外，与非肿瘤性息肉不同，胆囊腺瘤直径并不能作为判断是否癌变的依据，有研究发现＜5 mm的胆囊腺瘤发展为胆囊癌[22]。因此，术前如高度怀疑胆囊腺瘤，建议尽早手术治疗，并在术中行快速冷冻病理学检查。（参考文献略）

胰腺实性假乳头状瘤(solid pseudo-papillary tumor of the pancreas，SPTP)由Frantz于1959年首先报道，1996年世界卫生组织正式将其命名为SPTP。SPTP组织起源、发病机制尚不明确，且因SPTP的发病率低、临床症状不典型，故诊断较为困难，与其他胰腺内、外分泌肿瘤难于鉴别，误诊率高。本文将简要介绍该病的诊断及治疗方法。1.组织来源关于SPTP的组织来源现仍不明确。研究表明，SPTP可能并非来源于胰腺组织，而有可能起源于胚胎发生过程中的胰腺生殖嵴/卵巢原基因的相关细胞或胚胎神经嵴细胞。SPTP以年轻女性多见，可能与雌激素受体、孕激素受体表达有关，但在女性SPTP的免疫组织化学中表达孕激素受体而不表达雌激素受体，故推测性激素可能与SPTP生长相关，而与其起源无关。而随着现代免疫组织化学及电镜诊断水平的不断提高，发现SPTP肿瘤细胞能多向表达，即部分间叶标志物、上皮标志物、腺泡标志物、神经内分泌标志物均呈局灶性或弥漫性阳性表达，显示SPTP兼有间质、上皮及内分泌细胞表型，而胰腺外分泌、内分泌及局灶上皮的表达，更多的认为该肿瘤组织可能起源于多潜能干细胞。2.临床表现SPTP发病率较低，占胰腺原发肿瘤的1.5％一6％，且年轻女性好发。SPTP临床症状多不典型。常表现为腹部包块及中上腹隐痛、消化不良、腹胀、恶心、呕吐等，腹腔积液、积血、感染等症状少见，部分患者无意或偶然于体检中发现，尚无胰腺内、外分泌功能受影响的病例报道。SPTP可发生于胰腺的任何部位，常以胰体尾较多见。但应予注意的是，此肿瘤即使发生于胰头部，也很少引起梗阻性黄疸等症状，这主要与其生长较缓慢且极少侵犯周围脏器等特点有关。另有研究报道，SPTP的恶性程度与其直径有关，与患者的性别、年龄、临床症状及生长部位无关。3.实验室检查SPTP的血糖、肝脏功能及肿瘤标志【CA19-9、AFP、CEA、CA125】多在正常范围内，即使有升高，其诊断价值不大。4.影像学检查4.1 超声 SPTP特殊的超声表现主要取决于肿瘤的囊、实性成分的比例及分布。有学者按照肿瘤囊、实性成分的比例将SPTP分为实质型(I型)、混合型(Ⅱ型)和类囊型(Ⅲ型)3种，I型显示其实质部分>90％，且常分布有边界较清楚的液性无回声区；Ⅲ型显示SPTP的囊性部分占比>90％，常可见囊性壁上附有结节或表现为瘤体囊性壁局部区域增厚；Ⅱ型较I型、Ⅲ型多见，因其在超声下回声差异跨度较大，遂又分为a、b、C三个亚型：Ⅱa型显示瘤体实性成分比例占比为70％一90％，Ⅱb型显示瘤体的囊实性比例大致均等，ⅡC型显示囊性部分占优势，其占比为70％一90％，边界清晰的液性无回声区常偏向瘤体的某一侧。实性肿瘤不同程度的囊性变为其超声影像表现的病理基础，主要表现为肿瘤区的周边低回声但中央无回声的囊性病变或单发低回声实性肿块，部分肿物的无回声区常伴有分隔，且内部血流并不丰富；另外，肿瘤周边的钙化灶也是SPTP的特征性表现之一。4.2 CT SPTP呈囊实性表现，单发，多有包膜，常伴有囊性变、出血、坏死和钙化，不包绕周围血管，对周围组织一般也无明显侵犯。CT平扫表现取决于肿瘤囊性成分与实性成分比例，实性结构表现为等或稍低密度软组织肿块影，囊性结构却呈低密度肿块影，增强CT扫描可见实性结构呈渐进性的轻度强化，较正常胰腺实质密度低，囊性部分无强化。4.3 MRI 在显示病灶的成分方面(如肿瘤的包膜、囊性变及出血等)比CT更有优势。实性成分呈软组织信号，T1加权低信号，T2加权略高或等信号，增强扫描呈渐进性强化，囊性部分Tl加权呈较明显低信号， T2加权却呈较明显高信号。MRI显示病灶内类囊性成分的部位中如伴有出血或弥散成像呈高信号则提示可能为SPTP。5. 治疗手术治疗 手术切除是SPTP治疗标准，预后好。根据患者的一般情况、肿瘤的大小、位置及是否浸润或远处转移来选择具体的手术方式。如瘤体位于胰头部可行标准的根治性胰十二指肠切除术；如十二指肠未受侵犯，可行或保留幽门的胰十二指肠切除术或保留十二指肠的胰腺肿物切除；如肿瘤位于胰腺体尾部则可行胰腺远端切除术；如脾血管明显受侵，则应联合行脾脏切除术；对于包膜完整呈外生性生长且体积较小的肿瘤，可选择行肿物局部切除术，但必须完整地切除肿瘤且需注意手术创面的修复、引流；而位置较特殊且不能局部切除的SPTP，如位于颈体交界的肿瘤可采用胰腺中段切除，远段与胃或空肠吻合，而近段关闭；肠系膜上动脉或门静脉侵犯也应采取积极的手术治疗，即使已经发生有腹腔或肝脏等远处脏器的多发侵犯转移。部分切除瘤体或对转移灶进行联合摘除术的患者仍可能获得较长生存时间。另外，SPTP淋巴结转移极少有报道，故广泛的淋巴结清扫并无意义，但对于术中快速冰冻病理结果考虑有恶性病变可能的SPTP，应进行区域性淋巴结清扫。另有研究认为，SPTP仅为低度恶性，扩大的手术治疗可能提高胰瘘等并发症的发生率，并有可能损害胰腺内、外分泌功能。考虑到患者术后的生活质量及手术的治疗效果，尽可能保留未受侵犯的胰腺组织和正常的消化道生理结构，建议行瘤体摘除术，以降低并发症的发生率。放化疗 SPTP对放化疗不敏感。已有相关报道表明化疗可能提高预后，但研究的样本量小，不能将其视为治疗多发转移无法切除的SPTP的依据。6. 预后SPTP总体预后较好，首选手术切除，术后极少发生复发及转移，部分文献报道极少数患者术后发生复发及转移l。患者即使肿瘤发生了转移，术后仍可长期生存，这种良好的预后及较长的存活期也成为该肿瘤的一大特点。

到今天为止，《胆囊癌诊治系列》的相关内容已基本完成，希望能够帮助大家进一步了解这个疾病。目前，胆囊癌的诊断和治疗仍然面临许多难题，比如：胆囊癌的早期发现和诊断率仍然很低；胆囊癌手术切除率仍不理想；胆囊癌术后生存率没有得到明显的改善；临床医师对胆囊癌规范化治疗仍存在一定的误区等等。胆囊癌诊治水平的提高，得益于病理诊断水平的提高、放射诊断水平的提高以及诊治医师对胆囊癌规范化手术认识水平的提高。总之，随着医学科学的进步，临床医师对胆囊癌的认识将进一步提高。最后，将《胆囊癌诊断和治疗的流程图》作为本系列的一个总结。

胆囊癌目前尚无统一标准的化、放疗方案。基于目前现有的大样本回顾性研究及随机对照临床实验结果，我们建议以下方案:1. T1N0期病人的化、放疗：该期病人有统一的研究结果表明，T1N0胆囊癌病人R0切除后，行化、放疗组和未行化、放疗组5年生存率无明显差异，故该期病人无需行术后化、放疗。2. ≥T2期，R1切除或淋巴结阳性病人的化、放疗：该期病人行化、放疗能改善总体生存率。（1）化疗：一项多中心III期临床试验研究表明，112例胆囊癌术后病人给予氟尿嘧啶联合丝裂霉素化疗较未化疗组5年生存率明显提高（26.0% VS 14.4%，P=0.04），说明辅助化疗可改善胆囊癌患者的总体预后。另一项回顾性研究纳入103例胆囊癌术后病人，行基于吉西他滨化疗组5年生存率明显优于未行化疗组（57% VS 24%，P＜0.001）。因此，推荐此期病人应行基于氟尿嘧啶或吉西他滨的化疗方案，可改善病人预后。（2）放疗：一项纳入3000例胆囊癌病人的回顾性研究表明，17%的病人接受放射治疗后中位生存期为14个月，未接受放射治疗的病人中位生存期为8个月（P＜0.05），具有显著差异，特别是淋巴结阳性病人（P＜0.001）或肝脏受累者（P=0.011）。提示放射治疗可减缓局部侵犯及提高淋巴结阳性者的远期生存率。（3）联合化、放疗：回顾性分析117例接受基于氟尿嘧啶联合化、放疗病人的中位生存期（24个月），与未接受化、放疗组（11个月）比较，具有明显的差异（P＜0.05），多因素回归分析表明联合化、放疗是提高远期生存率的独立预测因素，可明显改善淋巴结阳性患者的预后。3. 无法手术切除病人的化、放疗：该期病人行姑息性化疗后能延长有限的生存时间，而姑息性放疗仅能缓解疼痛等症状。（1）化疗：一项多中心Ⅲ期临床研究纳入410例无法手术的胆道肿瘤病人，一组给予吉西他滨联合顺铂治疗，另一组单用吉西他滨治疗。结果表明，吉西他滨联合顺铂组中位生存期为11.7个月；单用吉西他滨组中位生存期为8.1个月（P＜0.001）。说明吉西他滨联合化疗较单药化疗能延长病人生存时间。（2）放疗：目前尚缺乏足够的数据证明放疗能提高无法手术病人的生存率，但可缓解病人的疼痛等症状。推荐：对于T1N0病例，R0切除后无需化疗或放疗；对于≥T2期，淋巴结阳性，或R1切除，建议术后化疗和/或放疗;对于无法切除的局部晚期病例或远处转移病例，可酌情选择姑息性化疗和/或放疗。

虽然腹腔镜手术具有创伤小，恢复快等优点，但是针对胆囊癌的治疗，采取开腹手术或腹腔镜手术需要根据肿瘤具体情况而定。今天就向大家阐述胆囊癌腹腔镜手术的相关问题。对于Tis/T1a期胆囊癌：此期胆囊癌侵及胆囊粘膜固有层，多为意外胆囊癌，由术后病理所证实。目前研究证实，Tis/T1a期胆囊癌手术过程中，若胆囊无破溃、切缘阴性，无论是腹腔镜切除或开腹切除，术后5年生存率均达100%。对于T1b/T2期胆囊癌，仍存在较大的争议。研究表明腹腔镜手术，易引起胆囊损伤、胆汁泄漏以及烟囱效应等，均可增加穿刺孔复发以及腹膜播散的几率。近年来，有部分文献报道了针对T1b/T2期胆囊癌腹腔镜切除的安全性及可行性，但大多数为回顾性研究分析，研究标准不统一，证据级别低，尚需进一步研究。因此对于此期胆囊癌，腹腔镜手术仅可作为探索性研究，且仅限于具备以下条件的专业医疗中心进行：①可取得足够的门静脉旁及主动脉-腔静脉旁淋巴结样本；②切缘阴性；③可在腔镜下行肝总管/胆总管切除及重建；④可术中确定病理分期。对于T2期以上胆囊癌，根治性手术需行扩大肝切除+扩大的淋巴结清扫+肝外胆管切除重建，甚至需联合脏器切除及扩大根治术，现阶段腹腔镜技术难以达到上述要求，即使能达到，手术时间也很长，达不到真正的 “微创”。对术前怀疑或确诊为胆囊癌患者，建议行开腹手术。因此，中华医学会外科学分会胆道外科学组制定的《胆囊癌诊断和治疗指南（2015版）》推荐：Tis/T1a期胆囊癌，行腹腔镜胆囊切除即可达R0切除；T1b/T2期胆囊癌，腹腔镜手术仅作为探索性研究，且仅限于以下具备以下条件的专业医疗中心进行：①可取得足够的门静脉旁及主动脉-腔静脉旁淋巴结样本；②切缘阴性；③可在腔镜下行肝总管/胆总管切除及重建；④可术中确定病理分期（推荐等级C，证据等级IV）。＞T2期胆囊癌，建议行开腹手术；对术前怀疑有远处转移者可行诊断性腹腔镜探查，以避免不必要的开腹手术。（推荐等级C，证据等级IV）

意外胆囊癌：术前临床诊断为胆囊良性疾病而行胆囊切除术，在术中或术后经病理检查确诊为胆囊癌。隐匿性胆囊癌多为T1、T2期胆囊癌，Tis/T1a期隐匿性胆囊癌：若术中胆囊完整切除，无破溃，无胆汁溢出，且胆囊置标本袋内取出者，单纯行完整的胆囊切除术已达根治目的，无需行二次手术；否则需再次手术处理可能形成的转移灶，不推荐常规行Trocar 窦道切除。在下面这篇文章中，我详细阐述了意外胆囊癌在手术规范的要点，现与大家分享。

胆囊管癌是指肿瘤中心位于胆囊管的恶性肿瘤。胆囊管肌层由较薄的肌纤维组成，且肝十二指肠韧带由疏松的纤维组织、淋巴管及神经纤维构成，胆囊管癌易经肝十二指肠韧带侵犯至胰头、主动脉旁淋巴组织及肝脏Glission鞘。研究表明，胆囊管癌对周围神经、淋巴结/管、血管的侵犯比例明显高于胆囊底、体部癌，胆囊管癌的3、5年生存率明显低于胆囊底、体部癌。因此，建议胆囊管癌要比同期的胆囊癌手术范围更大。Tis/T1a期胆囊管癌单纯胆囊切除即可达R0切除。T1b期胆囊管癌存在肝十二指肠韧带的淋巴管、神经纤维侵犯的可能，且因胆囊管的静脉回流部分由胆囊静脉回流入肝，为达R0切除，此期需行胆囊连同肝楔形整块切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫。淋巴结清扫范围：13a组淋巴结活检阴性者，清扫8组、12组淋巴结；13a组淋巴结活检阳性者，清扫8组、12组、13a组及9组淋巴结。≥T2期胆囊管癌极易侵犯肝十二指肠韧带内淋巴管及神经纤维经Glission系统发生肝内转移，故需行右半肝/右三叶切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫。淋巴结清扫范围依据13a、16组淋巴结活检结果而定。16组淋巴结阳性，视为远处转移，失去根治性切除机会，行姑息治疗。16组淋巴结阴性者，再行13a组淋巴结活检。13a组淋巴结活检阳性者，行8组、12组、13a组及9组淋巴结清扫；13a组淋巴结活检阴性者，清扫8组、12组淋巴结。